Ablazione.org – Terapia delle aritmie

A cura del Dr. Igino Contrafatto M.D. – Cardiac Electrophysiology – Milano – Reggio Emilia

Cardioversione Elettrica

Atrial FibrillationLa Cardioversione è una semplice procedura in cui una scarica elettrica è applicata al cuore per convertire un ritmo anomalo nel normale ritmo cardiaco. La maggior parte delle Cardioversioni “elettive”, cioè non urgenti, si esegue per trattare la Fibrillazione Atriale o il Flutter Atriale, disturbi del ritmo benigni che originano nelle camere alte (atri) del cuore. La cardioversione è impiegata anche in situazioni di emergenza per correggere aritmie rapide (tachicardie) quando si associano a sensazione di mancamento, ipotensione, dolore toracico, difficoltà di respiro o perdita di coscienza.

Perché è necessaria la Cardioversione?
Defibrillation Electrode PositionOgni battito cardiaco normale origina da una zona del cuore chiamata nodo del seno, localizzata nella camera superiore dx del cuore (atrio dx). Il nodo del seno contiene cellule specializzate che mandano un segnale elettrico attraverso tutto il cuore e ne risulta un battito cardiaco perfettamente ordinato e ritmico. Nei pazienti con fibrillazione atriale, invece, gli atri fibrillano, o “tremano”, a causa dei caotici segnali elettrici che si diffondono negli atri. Ciò tipicamente causa un battito cardiaco veloce e irregolare. Mentre alcuni pazienti non lamentano alcun sintomo, altri possono accusare mancanza di respiro, sensazione di mancamento e stanchezza. Secondo la specifica condizione del cuore e della presenza di sintomi, può essere raccomandata la Cardioversione per ripristinare il regolare ritmo del cuore.

Sinus RhythmQuanti tipi di Cardioversione esistono?
La cardioversione può essere Farmacologica o Elettrica.
La cardioversione Farmacologica si riferisce all’uso dei farmaci antiaritmici per ripristinare il normale ritmo cardiaco. I farmaci antiaritmici agiscono modificando le proprietà elettriche del cuore per ridurre i focolai che danno origine ad attività irregolare e facilitano il ritorno al ritmo regolare.

La cardioversione Elettrica (nota anche come D.C. shock, “direct current”) è una procedura in cui uno shock elettrico sincronizzato, cioè in un momento perfettamente stabilito, è erogato al cuore attraverso il torace, per mezzo di elettrodi speciali o piastre applicate sulla pelle del torace anteriormente e posteriormente.

defibrillatore esternoLo scopo della cardioversione è di interrompere le attività elettriche anormali del cuore e riportare il battito regolare.
La scarica elettrica fa contrarre simultaneamente tutte le cellule cardiache, quindi interrompe e termina ogni attività elettrica irregolare (tipicamente la fibrillazione negli atri) senza danneggiare il cuore. L’interruzione forzata di tutti gli impulsi irregolari permette al sistema elettrico del cuore di riprendere il controllo e fare ripartire il normale battito cardiaco.
La cardioversione elettrica si esegue in ambiente ospedaliero, per esempio in una sala di pronto soccorso, nell’unita’ di terapia intensiva, in una sala per procedure speciali o nel Laboratorio di Elettrofisiologia. Un cardiologo, un’infermiera e/o un anestesista sono presenti per monitorare la funzione respiratoria, la pressione del sangue e il ritmo cardiaco. Piastre speciali per cardioversione si applicano sul torace, una davanti e l’atra dietro (o in alternativa, entrambe le piastre si applicano anteriormente). Le piastre sono collegate a un defibrillatore esterno per mezzo di un cavo. Il defibrillatore permette al cardiologo di monitorare continuamente il ritmo cardiaco e di erogare lo shock elettrico per ripristinare il normale ritmo cardiaco.
Poiché lo shock elettrico può essere doloroso, un anestesista o un’infermiera specificamente addestrata somministra un sedativo endovena. Una volta che il paziente sia addormentato, ma ancora con respiro autonomo, il cardiologo carica il defibrillatore a uno specifico livello di energia ed eroga lo shock premendo il pulsante del defibrillatore. Lo shock è trasmesso alle piastre e al torace del paziente, dove l’energia attraversa il torace si trasmette al muscolo cardiaco.

patches position ant post

Cosa aspettarsi e come prepararsi alla Cardioversione: -Non si deve mangiare o bere per almeno 8 ore prima della procedura. -Assumere regolarmente la mattina tutte le solite medicine, eccetto che se prescritto diversamente dal medico. Le medicine devono essere assunte con poca acqua. I pazienti diabetici devono chiarire in anticipo con il proprio medico le dosi di insulina o antidiabetici per quel giorno. -Portare con se' una lista completa delle medicine assunte. -Non applicare lozioni o creme sul torace, poiche' queste possono interferire con l'aderenza delle piastre. -Dopo la procedura non e' permesso guidare; quindi richiedere l'assistenza di una persona che possa riportarvi a casa. -Per il resto della giornata, non bisogna guidare, utilizzare macchinari pesanti o prendere decisioni importanti. -Una modesta dolenzia al torace o irritazione alla pelle puo' essere avvertita nelle ore seguenti. Una crema lenitiva e' sufficiente tale scopo.

Altri shock a più alta energia possono essere erogati, se il primo shock non ristabilisce il ritmo regolare. Raramente, modesti arrossamenti della pelle possono verificarsi dove le piastre sono in contatto con il torace. Il paziente, tipicamente, si risveglia dopo pochi minuti e non ricorda niente dello shock, per l’effetto di cancellazione della memoria recente dovuta al sedativo. A causa dell’effetto residuo del farmaco anestetico, ai pazienti viene consigliato di non guidare e di non prendere importanti decisioni per il resto della giornata. E’ necessario che una’altra persona accompagni il paziente per riportarlo a casa dopo la procedura. I sedativi anestetici che si usano per la cardioversione sono a breve durata d’azione; quindi, la maggior parte dei pazienti è in grado di andare a casa dopo 1-2 ore dalla procedura.
Il ritmo regolare può essere ristabilito in oltre il 90% dei casi; anche se l’aritmia può ripresentarsi in circa la metà dei pazienti nell’anno seguente. Il successo della cardioversione spesso dipende dalla durata della Fibrillazione atriale e dalla causa sottostante (nel caso di malattie del cuore). La cardioversione non è sempre indicata in tutti i pazienti con fibrillazione atriale.

Altre cose da sapere prima della cardioversione.
A causa della fibrillazione, le camere superiori del cuore (atri) non si contraggono uniformemente, ma piuttosto hanno solo un movimento di tremolio. Questa mancanza di contrazione efficace porta al ristagno del sangue in alcune parti degli atri, con il rischio di formazione di coaguli (trombi). Durante il ripristino del ritmo regolare con la cardioversione elettrica, un eventuale coagulo di sangue potrebbe staccarsi e causare un attacco di cuore o un ictus. Fortunatamente, l’uso degli anticoagulanti prima della cardioversione riduce questo rischio.
I farmaci anticoagulanti comprendono l’aspirina, l’eparina e il Coumadin (Warfarin). Il Coumadin è una pillola che è presa quotidianamente e la dose è regolata secondo il risultato di un esame del sangue. Questo esame, chiamato INR (International Normalized Ratio), controlla la “densità” del sangue e dovrebbe essere compreso fra 2 e 3 (un INR normale nelle persone che non assumono coumadin è circa 1.0). Se l’INR è troppo basso, ci può essere un aumentato rischio di formazione di coaguli. Se l’INR è troppo alto, il rischio è quello di sanguinamento. L’eparina è un anticoagulante che può essere somministrato endovena o con iniezioni sottocutanee. Essa agisce più rapidamente del coumadin. Spesso i pazienti sono trattati inizialmente con eparina e coumadin, finché il coumadin diventa efficace e questo può richiedere molti giorni.

Prima di eseguire la cardioversione, è necessario stabilire il rischio di formazione di coaguli e quindi il rischio d’ictus o infarto e scegliere l’anticoagulante più appropriato. Nei pazienti con fibrillazione atriale o flutter atriale presente da molto tempo, il sangue deve essere adeguatamente “diluito” per almeno 3-4 settimane prima della cardioversione, per ridurre il rischio d’ictus embolico.
Al contrario, poiché sono necessarie molte ore prima che si formino i coaguli, la cardioversione può essere eseguita senza anticoagulazione preventiva nei pazienti in cui l’aritmia sia insorta da meno di 48 ore. In alcune circostanze può essere eseguito uno speciale ecocardiogramma chiamato transesofageo (TEE – Transesophageal Echocardiogram) per escludere la presenza di coaguli nell’atrio sn. Per fare questo ecocardiogramma, una sonda è inserita nell’esofago e permette di visualizzare meglio gli atri al fine di rilevare la presenza di coaguli di sangue.
Normalmente, la terapia anticoagulante è continuata dopo la cardioversione per almeno altre 4 settimane, anche se la cardioversione è stata efficace.